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Wilson Jacob Filho

Envelhecimento: conceitos e preconceitos

Introdução

 

Qualquer um de nós, independentemente da formação profissional ou condição sócio-econômica, tem a nítida percepção de que vivemos um momento peculiar da história da humanidade: nunca tivemos tanta oportunidade de envelhecer. Se por um lado, isto demonstra a grande evolução social e tecnológica adquiridas nestas últimas décadas, por outro nos coloca em meio ao olho de um furacão, tentando adequar os recursos disponíveis às novas demandas assistenciais decorrentes desta transformação sem que haja prejuízo das pré-existentes.

 

A franca maioria das atitudes envolvidas com Saúde Pública no século passado resultaram, direta ou indiretamente, no progressivo aumento da proporção de idosos na comunidade. Seria inoportuno discorrer, neste texto, sobre os motivos que provocaram esta evolução populacional, bem como suas particulares diferenças em relação aos fatores biológicos, étnicos, culturais e sócio-econômicas.

 

Nosso principal objetivo, nesta oportunidade, é o de enfocar principalmente as suas consequências, principalmente as vinculadas às necessidades de atendimento desta nova composição etária e suas repercussões institucionais e comunitárias.

 

Esta questão, ao nosso ver, deve ser alvo prioritário de atenção dos responsáveis pelo planejamento das ações em Saúde Pública e no Bem Estar Social, assim como em todas as áreas afins, para que os benefícios decorrentes da ampliação da expectativa média de vida da população não se oponha as dificuldades decorrentes da escassez de recursos para bem atender esta população de longevos.

 

Isto decorre, fundamentalmente, do modelo tradicional de atenção à saúde em nosso meio.  A maior parte das ações, quando existentes, são dirigidas aos cuidados preventivos e/ou terapêuticos, destinadas ao bom desenvolvimento da criança e da gestante.

 

Aos demais segmentos da população, o enfoque decorre fundamentalmente de ações terciárias, quando a doença e suas complicações já são manifestas e limitantes.

 

Especificamente dirigidas ao idoso, as ações são restritas ao diagnóstico das enfermidades exuberantes (p.ex. fratura de fêmur) e ao tratamento prioritário dos sintomas mais incômodos ao indivíduo (p.ex. tonturas) ou à sociedade (p.ex. distúrbios de comportamento), sem que uma maior atenção seja destinada aos aspectos preventivos de cada afecção.

 

Esta atitude muito contribui para uma maior morbidade das doenças comuns desta faixa etária, muitas vezes sequer identificadas ou valorizadas como dignas de diagnóstico e consequentemente de uma possível abordagem terapêutica.

 

Por esta via, determina-se um progressivo crescimento da população de doentes e da demanda por suporte assistencial ao dependentes.

 

Por ser este um modelo de envelhecimento que não interessa nem ao indivíduo nem à sociedade, necessitamos de ações que possam ser responsáveis por um incremento das condições de saúde daquele que envelhece, sem que isso dependa exclusiva ou prioritariamente do incentivo às medidas terapêuticas das doenças já manifestas.

 

Em síntese, a solução desta equação depende muito mais de modelos abrangentes de Promoção da Saúde do Idoso do que da evolução em um ramo isolado do conhecimento científico.

 

Conceito de Saúde

 

Antes, de promovê-la, havemos de entender bem o seu significado. Felizmente, há mais de 50 anos a Organização Mundial de Saúde definiu de maneira muito mais abrangente este conceito, até então entendido simplesmente como “a inexistência de doenças”.

 

Este modelo polar de sanidade concebia a existência do perfeito (sem doenças) e do imperfeito (com pelo menos uma doença). Assim fosse, seria impossível a qualquer indivíduo ter saúde na segunda metade de sua vida, visto que invariavelmente as doenças crônico-degenerativas freqüentemente se manifestam nesta fase.

 

Com a ampliação deste conceito pela OMS (1947)1 segunda a qual saúde passou a ser entendida como “o estado de bem estar físico, psíquico e social”, abriu-se um espectro muito maior de possibilidades para a Promoção da Saúde do Idoso, pois torna-se perfeitamente possível que este estado de equilíbrio possa ser atingido por um Indivíduo portador de doenças devidamente tratadas e/ou compensadas. Abre-se, portanto, uma grande gama de possibilidades para a existência de um número progressivamente maior de.

 

Cientes dessa possibilidade, cabe aos geriatras e gerontólogos identificar os caminhos que levarão a este objetivo, visto que, segundo a OPAS (1992)2a Promoção da Saúde do Idoso deve estar a cargo de uma equipe interdisciplinar”.

 

Devido à extensa variabilidade de possíveis atitudes para atingir este objetivo, no nosso entendimento “seria impossível reunir em um só profissional todo o conhecimento e a habilidade necessárias para atender adequadamente o idoso”, o que caracteriza  esta proposta como  um verdadeiro desafio interdisciplinar 3. 

 

Conceito homeostásico do envelhecimento

 

Não seria pertinente, nesta oportunidade, discorrer sobre as características do envelhecimento, muito embora consideremos este um dos pontos fundamentais da moderna geriatria e gerontologia. Já é consenso de que são obrigatoriamente diferençáveis os mecanismos fisiológicos do processo natural de envelhecimento (senescência) daqueles fisiopatológicos que caracterizam as doenças comuns do idoso (senilidade) 5.

 

Um bom meio de atingirmos este objetivo parte da definição de Confort, na qual  “o envelhecimento se caracteriza pela redução da capacidade de manutenção da homeostasia, em condições de sobrecarga funcional” 6. Por este prisma conseguimos ampliar o entendimento deste processo para um fenômeno sistêmico, que envolve todo o indivíduo, além de reconhecermos a importância da reserva funcional, ou seja, da capacidade adaptativa que permite a manutenção do equilíbrio homeostásico à cada  demanda funcional.

 

Toda essas considerações são perfeitamente adaptáveis ao envelhecimento de todos os órgãos e sistemas dos seres e vivos, respeitando as características biológicas de cada espécie e as particularidades de cada indivíduo. Além disso, devem ser valorizados também, os componentes psíquicos e sociais deste processo, que se entrelaçam ao físico, determinando as sutilezas que o distinguem dentre os seus semelhantes.

 

Neste cenário de constante heterogeneidade, é imprescindível a avaliação mais abrangente de cada caso, nos seus mais diversos aspectos, antes de que sejam tomadas quaisquer condutas, principalmente naquelas que podem interferir diretamente na saúde e bem estar do indivíduo e do ambiente que o cerca.

 

Cabe-nos, portanto, o dever de equacionar a relação entre a demanda a ser imposta e a capacidade que o idosos tem de superá-la, agindo potencialmente em duas frentes de intervenção: por um lado, precisamos determinar a reserva funcional de cada sistema, para bem escolher a sobrecarga a que  possa se adaptar. Com isso, a nossa intervenção deve avaliar a magnitude do desafio que é capaz de ser sobrepujado. Por outro lado, dependendo da situação, poderemos ter a oportunidade para ampliar a reserva funcional, tornando-a apta a superar o estresse que deverá ser imposto.

 

Como expresso anteriormente, nossa atitude será mais eficaz quanto maior o nosso conhecimento sobre o terreno em que estamos atuando. Aquilo que, dentre jovens, pode ser de pequena ou nenhuma relevância, freqüentemente assume, nos idosos, importância capital. A participação dos familiares é um exemplo bastante didático: a maioria dos jovens independe da opinião dos seus familiares para a sua tomada de decisões mas os idosos, em geral, dependem de um elenco de parentes e cuidadores para a obtenção dos seus objetivos. Isto os torna freqüentemente passivos nas ações e quase sempre intermediados por pessoas que nem sempre tem os mesmos objetivos que os seus.

 

Especificamente, estes aspectos são alvo de maior atenção quando avaliamos a autonomia e a independência do idoso. Estas assumem ainda maior importância quando o sucesso de uma intervenção depende da sua participação ativa. Com quem contamos? De quem dependemos? Em qual equilíbrio de forças estamos atuando? Enfim, quais os agonistas e antagonistas envolvidos nesta interação, sejam eles físicos, psíquicos e sociais, sejam pessoais ou comunitários.

 

Se por um lado, esse amplo elenco de detalhes pode atemorizar aquele que tem a obrigação de atender pacientes desta faixa etária, por outro lado fascina a quem se interessa realmente em interferir na qualidade de vida do idoso. 

 

Ademais, já está comprovado que a opinião abalizada do médico sobre as reais possibilidades e necessidades do idoso tem um grande impacto sobre as decisões dos familiares e do próprio paciente.

 

Na tentativa de resumir todo o conglomerado de intenções em uma só palavra, criamos o termo SENECULTURA, que para nós, significa “o conjunto de ações interdisciplinares cujo resultado contribui, efetivamente, para a Promoção da Saúde do Idoso” 7.

 

Hoje entendemos ainda melhor que estes esforços são os principais responsáveis pelo já mencionado “envelhecimento bem sucedido”. Quando as ações se dirigem àquele cujas perdas funcionais são de grande magnitude, embora possam ser obtidos resultados interessantes, a qualidade global do benefício não é tão exuberante. 

 

Formas de promoção da saúde do idoso

 

Apenas como exemplo da nítida evolução deste conhecimento, Burdman (1986)4 estabelece que para um envelhecimento saudável é necessário e suficiente “praticar exercícios, melhorar a dieta, reduzir o consumo de alcool, abolir o tabagismo e controlar a hipertensão arterial”. Embora estejam aí representados muitos dos mecanismos utilizados para a prevenção de doenças do idoso, sabemos hoje que mesmo atingindo este objetivo, poderíamos não estar promovendo holisticamente a saúde.

 

Da mesma forma, é didático reavaliar um conceito da OPAS (1992)2 que entendeu por promoção de saúde do Idoso “ações que se manifestam por alterações do estilo de vida e que resultam em uma redução do risco de adoecer e morrer”. Embora, neste caso o conceito também continue verdadeiro até o momento, entendemos que o avaliador do produto final não se deva restringir ao marcador específico da morbidade e/ou da mortalidade de uma população. Reconhecemos hoje que, principalmente no enfoque individual, os demais determinantes de saúde podem ser até mais importantes do que sua condição patológica e/ou longevidade.

 

Em uma proposta tão ampla e abrangente como a Promoção da Saúde do Idoso, dada a grande variabilidade das possíveis atitudes, seria praticamente inesgotável a relação de aspectos a serem aqui discutidos. Optamos, pois, por agrupar nas principais formas de ação as inúmeras alternativas de que dispomos para atingir este propósito:

 

Aumentar a reserva funcional é uma possibilidade até há pouco tempo mal reconhecida, visto que atribuía-se ao envelhecimento uma série de disfunções comuns ao idoso. Hoje entendemos que elas podem ser fruto de uma somatória de fenômenos associadas ao tempo, como por exemplo a persistência de hábitos deletérios capazes de reduzir o limite de função de um sistema (tabagismo e aparelho respiratorio) ou mesmo pela redução da seu potencial de utilização  (desuso), que provoca progressiva perda da capacidade funcional sem que haja obrigatoriamente uma doença responsável pela limitação. São bons exemplos as perdas locomotoras advindas essencialmente do sedentarismo extremo e/ou as limitações cognitivas provocadas pelo isolamento social e abstinência intelectual.

 

Adaptar sobrecargas. Segundo o conceito homeostático de envelhecimento, em que ocorre “uma diminuição da capacidade de manutenção do equilíbrio interno em resposta às sobrecargas funcionais” (Confort, A. 1979)5 pode-se esperar uma maior capacidade de adequação se forem devidamente adaptadas a magnitude da sobrecarga às possibilidades funcionais dos mecanismos de controle da homeostasia de cada indivíduo. Para tal, há que se mobilizar esforços no sentido de rever cada uma das estratégias de ação utilizadas com adultos jovens, a fim de avaliar seu potencial impacto entre os idosos. Estão aí incluídas desde as propostas de atividades físicas, modelos pedagógicos, formas de lazer, desafios emocionais e cognitivos até as técnicas de terapêuticas químicas, físicas, psíquicas e/ou comportamentais.

 

 

Orintações específicas para o idoso. Há que se ter em mente que o risco, de prejuízo ao idoso é proporcionalmente maior com uma mesma atitude quando comparado com o jovem, na maioria das intervenções. Ainda temos, por falta de um melhor termo, denominado este fenômeno de iatrogenia, embora saibamos que ele não mais depende exclusivamente da ação do médico, como faz supor sua etimologia. Qualquer ação, profissional ou não, pode produzir malefícios ao idoso e apenas a correta avaliação prévia das suas potenciais conseqüência poderá contribuir para uma menor incidência destes reveses8.

 

Prevenir traumas e acidentes. São este importantes determinantes de graves sequelas em idosos. Desde uma simples queda da própria altura, responsável por uma fratura do fêmur, uma contusão craniana domiciliar, com consequente hematoma subdural, o esquecimento do registro do gás de cozinha aberto, provocando intoxicação ou queimadura até os acidentes automobilísticos como pedestres, passageiros ou motoristas podem e devem ser evitados. Um importante fator na prevenção destes episódios e de tantos outros depende de um alto índice de suspeita da sua potencial incidência. Só quem pensar em todas as possibilidades terá condições de bem orientar clientes, familiares e cuidadores quanto ao perigo eminente. As medidas necessárias podem ser de caráter educacional e/ou terapêutico mas não devem ser impostas, visto que estas na maioria das vezes resulta em ainda maior prejuízo. Os estudiosos destes fenômenos recomendam a persistência na tentativa de minimizar os riscos, utilizando soluções criativas e compensando as limitações com uma nova possibilidade. Ao invés de simplesmente proibir o idoso de dirigir seu veículo, é muito mais efetivo favorecê-lo com um motorista em horários previstos.

 

Mudança de hábitos. Eis um capítulo da maior importância na Promoção de Saúde do Idoso  e que desafia consideravelmente a competência e habilidade do profissional. Não se aceita mais um antigo conceito de que um hábito arraigado há décadas deva ser entendido com imutável. Cabe ao especialista a avaliação dos potenciais benefícios desta mudança e empenhar-se em consegui-la.

 

São bons exemplos:

a) A interrupção do tabagismo, por exemplo, deve ser enfatizada em qualquer idade, a despeito da duração do péssimo  hábito. Estudos prospectivos demonstram que mesmo entre longevos a esta atitude resulta em uma menor progressão da obstrução pulmonar e em um menor risco de câncer de pulmão a cada ano de abstinência do fumo. Calcula-se que após uma década de suspensão, o risco desta neoplasia se iguala entre os ex-fumantes e os não fumantes.

 

b) Assim devem ser também entendidos os hábitos alimentares, importantíssimo fator de prevenção, manutenção e recuperação da saúde, superando antigos conceitos de que o aparelho digestivo torna-se incapaz de manter sua integridade com o avançar da idade.

 

c) A prática de atividade física regular, forma natural de se contrapor ao sedentarismo, é fator essencial para a obtenção do envelhecimento ativo, entendido hoje como condição fundamental para a manutenção da autonomia e independência em qualquer idade9.

 

d) Moderação no uso de bebidas alcoólicas, entendendo ser este um possível agente de relacionamento social mas cujo excesso (mais de uma dose ao dia) pode se constituir em uma perigosa alternativa para o isolamento social.

 

e) Controle do uso indiscriminado de medicamentos e suplementos vitamínicos, tão freqüentemente impostos aos idosos seja pelos veículos de comunicação, seja por interesse cientificamente injustificado de profissionais. Cabe ressaltar que em uma ampla investigação na literatura internacional sobre as medidas capazes de promover a saúde do idoso, nenhum artigo consistente apontou qualquer produto químico como responsável por esta ação.

 

Evitar ou postergar a manifestação clínica das doenças, interferindo precocemente nos fatores de risco sabidamente envolvidos na fisiopatologia das principais afecções crônicas do idoso, objetivando evitar ou adiar ao máximo o aparecimento das doenças. Segundo Fries (1980)6a compressão da morbidade é uma importante maneira de ampliar o tempo de vida útil, funcionalmente preservada, pela portergação das manifestações clínicas das enfermidades para o período mais próximo do final da vida. Desta forma, o tempo de doença seria bastante reduzido, podendo tender a zero nos casos em que o controle dos seus determinantes fossem tão eficiente a ponto da enfermidade sequer se manifestar durante o transcurso da vida. Bons exemplos desta potencial intervenção profilática são a aterosclerose, a osteoporose e/ou o diabete. Esta possibilidade só passou a ser uma realidade na medida em que os fatores determinantes de cada doença foram identificados e valorizados e, mais do que isto, quando seu controle efetivamente contribuiu para a menor incidência desta enfermidade. Da mesma forma, podemos incluir neste item as formas de prevenção ou de atenuação das doenças infeciosas mais prevalentes no idoso, seja reduzindo  os mecanismos locais de infecção (esvaziamento vesical, higiene perineal, eliminação das secreções brônquicas) seja aumentando as defesas humorais, por meio de esquemas de vacinação programadas (tétano, pneumocócica, influenza), hoje recomendadas para todos os indivíduos com 60 ou mais anos de idade e/ou para  os contactantes de risco de outras faixas etárias (profissionais, cuidadores ). Cabe ressaltar que estas são atitudes de prevenção primária para uma determinada enfermidade, embora possam estar sendo recomendadas para portadores de outras patologias não relacionadas (p.ex. prevenção da osteoporose em portadores de diabete ou de hipertensão arterial)

 

Controlar as doenças existentes: inevitavelmente encontraremos, pelo menos durante um longo período, inúmeras situações de grande co-morbidade. Em nosso meio, temos detectado uma média de diagnósticos importantes por cliente (aqueles capazes de comprometer a funcionalidade) da ordem de 3,5 para idosos ambulatoriais, 4,8 para os domiciliares e 6,2 para os internados no hospital. Sabemos hoje que o tratamento destas enfermidades contribui consideravelmente para a redução das conseqüências habituais. Não estamos falando de cura mas de controle da doença, o que resulta em menor incidência de complicações ou de agravamento da lesão. Esta prevenção secundária aproxima mais o portador de uma enfermidade bem controlada daquele que não a possui do que daquele que a tem sem controle. Um exemplo bastante estudado é o comportamento do hipertenso bem tratado, no qual a incidência das complicações esperadas é mais próxima da população geral do que dos portadores de HAS  sem controle

 

Compensar as limitações. Devemos ressaltar neste item a importância da compensação das deficiências resultantes da co-morbidade, o que caracterizaria a prevenção terciária. Embora frequentemente lembrada como sinônimo de reabilitação, cabe lembrar inúmeras situações em que são desenvolvidas outras aptidões, antes irrelevantes, para compensar a limitação atual. São bons exemplos o estímulo a um processo de alfabetização de um indivíduo com importante redução da capacidade auditiva.

 

Atitudes em prol da cidadania e da inserção social. Felizmente estamos cada vez mais envolvidos com a possibilidade de atuar nos outros determinantes de saúde que não apenas a sua vertente física. Se por um lado, isto amplia nossa necessidade de conhecimento em bem diagnosticar, tratar ou encaminhar os problema que antes eram sequer valorizados entre idosos, o que aumenta consideravelmente nossa responsabilidade profissional, por outro lado temos à nossa disposição um espectro muito maior de possibilidades de ação. Felizmente, a época em que se determinava “não haver mais nada a fazer” se distancia cada vez mais do conceito atual. Sempre há o que fazer pelo paciente, seja  contra a doença e/ou seus sintomas, junto à família e cuidadores e na adaptação do ambiente10. 

Referências bibliográficas 

  1. WHO - Ageing: Exploding the myths. Geneva, WHO, 1999. pp. 1-22
  2. Organizacion Panamericana de la Salud. La salud de los ancianos: una preocupación de todos. 1992.
  3. Jacob-Filho, W. Promoção da Saúde do Idoso: um desafio interdisciplinar in Jacob-Filho, W, Ed. Promoção da Saúde do Idoso. Editora Lemos, São Paulo, 1998.
  4. Burdman, M. G. Healthfull Aging. New Jersey: Prentice-Hall, Inc; 1986
  5. Confort, A . The biology of senescence. Third Edition. New York, Elsevier, 1979, pp. 27-42
  6. Fries, J.F.. Aging, natural death, and the compression of morbidity. New England   Journal of Medicine , 303,130-136, 1980.
  7. Jacob-Filho, W. Atenção Multidisciplinar ao Idoso. Geriatria em Síntese, 3(1) 98-103, 1984.
  8. WHO - Towards an International Consensus on Policy for long-term care of the ageing. Geneva, WHO, 2000. pp. 1-17
  9. Rowe, J.W.; Kahn, R.L. - Sucesfull aging. The Gerontologist. 37:433-440. 1997
  10. Miller, K.E.; ZylstraYLSTRA, R.G.; Standridge, J.B. The geriatric patients: a systematic approach to maintaining health. American Family Physician. 61(4):1089-1104, 2000
     

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Wilson Jacob Filho

 

Médico, Professor Doutor do Departamento de Clínica Médica da FMUSP, diretor do Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. Desde 1983 coordena as Atividades Multidisciplinares do Serviço de Geriatria, incluindo o Grupo de Assistência Multidisciplinar ao Idoso Ambulatorial (GAMIA) e o Programa de Visita Domiciliar ao Idoso (PROVIDI).
E-mail: wiljac@ig.com.br

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