Aplicação dos implantes na terceira idade: uma revisão da literatura

Sheyla Caldas Costa de Medeiros*
Fernando Luiz Brunetti Montenegro** 

 

Resumo: Os implantes dentários surgiram no século passado criando, desde então, um paradigma que revolucionou o tratamento protético reabilitador, especialmente para os indivíduos que usam próteses totais e removíveis. Entretanto, com a evolução do processo de envelhecimento, e conseqüentemente a manifestação de doenças sistêmicas, o aumento no uso de medicações e da perda de eficiência na higiene oral, a indicação do tratamento com implantes dentários nos pacientes de terceira idade deve estar condicionada a uma avaliação meticulosa da condição integral de saúde do paciente. Este trabalho analisa diversas ponderações sobre a utilização de implantes dentários em pacientes idosos e tem o objetivo de elucidar algumas dúvidas na sua aplicação.

 

Introdução

O aumento da longevidade do ser humano é uma realidade observada atualmente nas populações mundiais. Segundo a Associação Médica Americana, os cidadãos idosos estão vivendo mais e em condições mais saudáveis do que em qualquer tempo do passado da humanidade (Brunetti ; Montenegro, 2002).

 No Brasil, à semelhança de diversos países do mundo, o número de idosos está crescendo rapidamente. A média de idade da população brasileira vem aumentando desde o início da década de 50 do século passado, quando a queda da fecundidade e outros fatores de influência na longevidade começaram a alterar ,progressivamente, a estrutura da pirâmide populacional brasileira .

A expectativa de vida tende a aumentar também com o progresso da Medicina e das demais áreas de saúde e, conseqüentemente, indivíduos com idade mais avançada têm procurado os cuidados desses profissionais (Brunetti ; Montenegro, 2002). Muitos deles apresentam-se com doenças crônico-degenerativas, em geral advindas do sistema cardiovascular (por exemplo, hipertensão arterial, acidente vascular cerebral), além de diabetes mellitus, osteoporose, neoplasias, artrite, doença de Alzheimer, doença de Parkinson, problemas psiquiátricos, entre outros, que freqüentemente afetam a qualidade de vida desses indivíduos e alteram a normalidade de um tratamento, seja ele de saúde geral ou de saúde bucal.

Do ponto de vista odontológico, cáries, doença periodontal, câncer bucal, problemas oclusais, hipossalivação, ausência de elementos dentários são observados nos idosos e  relacionam-se diretamente com as condições sistêmicas e com o grande número de fármacos ingeridos por estes pacientes; salientando a importância da prevenção e manutenção de uma saúde geral  e oral adequadas nesta faixa etária, uma vez que não é possível separar a cavidade bucal do organismo como um todo.

Dentre as alterações ocorridas na cavidade oral do idoso, a perda de elementos dentários  é a que implica em  maiores conseqüências  para os demais  órgãos do corpo humano. A ausência parcial ou total de dentes leva a uma redução na capacidade mastigatória, pois o paciente evita a ingestão de alimentos consistentes e fibrosos, deixando de angariar nutrientes essenciais em sua dieta, o quê contribui para exacerbar os problemas sistêmicos que, por sua idade, já possa estar apresentando clinicamente (Brunetti e cols., 1998). Além disso, a inatividade produtiva e social que, infelizmente, ainda existe  nesta  faixa etária, pode se agravar com a perda dos dentes, conduzindo o indivíduo ao isolamento e à depressão, devido tanto  à estética prejudicada como pela  diminuição ou perda da auto-estima, erroneamente correlacionando a perda dos dentes como algo indissociável de  seu envelhecimento cronológico, o que hoje em dia não mais corresponde a uma  situação que não possa ser alterada.

Para voltar a permitir uma função mastigatória adequada às necessidades alimentares mínimas na 3a Idade, diversas opções protéticas são viáveis aos idosos e sua indicação depende de múltiplos fatores como: limitações anatômicas, estados dos dentes remanescentes, condição de saúde sistêmica, custos envolvidos, prazos de confecção  e preferências do paciente, conforme Vasconcelos et al., em 2004. As próteses convencionais são ainda opções adequadas aos pacientes idosos, podendo ser  fixas, removíveis, sobre dentaduras (overdentures) e as totais. Porém, a eficiência mastigatória destas últimas três opções, quando comparadas à dentição natural são evidentes e seriam muito importantes nesta faixa etária.

Há uma demanda crescente, dentre as pessoas idosas de maior poder econômico,  pelo uso de próteses implanto-suportadas e nos últimos anos, muitos sistemas de implantes têm sido introduzidos no mercado. Entretanto, a tentativa de recolocar dentes perdidos data de longo tempo atrás, mais precisamente do século XIX.

Somente após a descoberta da biocompatibilidade natural do titânio ao osso pela equipe do Dr. Per Ingvar Branemark em 1952, e dos resultados encorajadores com experimentos em animais, os primeiros pacientes foram tratados com implantes em forma de parafusos de titânio puro em 1965 (Albrektsson, 1986); então em 1969, Branemark e  colaboradores descreveram o contato direto do osso com o implante metálico e, em 1977, criaram o termo osseointegração para denominar este fenômeno.

É importante salientar que num tempo anterior a estes autores, o sucesso na utilização dos sistemas de implantes, estava condicionado a uma extrema habilidade manual do cirurgião, ao passo que com o domínio da osseointegração, um número maior de profissionais bem treinados e com uma técnica apurada, pode-se conseguir um índice de sucesso bastante satisfatório. Assim, os sistemas modernos são intra-ósseos, com implantes cilíndricos ou cônicos e rosqueáveis em sua maioria. O material de escolha continua sendo o titânio, apesar de algumas tentativas de se usar cerâmicas, hidroxiapatitas e biomateriais diversos com o intuito de potencializar o grau ou a rapidez da osseointegração e, como resultado de pesquisas inúmeras, hoje em dia existem dezenas de sistemas de implantes disponíveis no mercado.

Então, com o advento dos implantes dentários e sua evolução constante, desde que o paciente idoso atenda aos requisitos necessários da parte cirúrgica, a prótese implanto-suportada, seja ela fixa ou removível, surgiu como uma nova alternativa para a reabilitação protética na terceira idade; embora muitas dúvidas em relação ao uso nesta faixa etária necessitem ser elucidadas, o quê procuraremos fazer nesta revisão de literatura. 

 

O uso de implantes em  pacientes idosos

Os implantes dentários e próteses retidas a implantes são opções de tratamento viáveis para pacientes idosos, conforme afirma Winkler (1994) já que a maioria dos pacientes idosos vive de forma saudável e são ativos. Com a maior ênfase da Odontologia Preventiva na atualidade e pela melhoria das práticas de higiene oral e prevenção por parte dos pacientes, os idosos  apresentam-se com mais dentes e menos próteses, comparando-se com  as décadas passadas, especialmente nos países mais desenvolvidos.  Entretanto, apesar de ter havido uma diminuição gradual e significante na perda de dentes, bem como no número de pacientes edêntulos ao longo dos anos, a necessidade protética da população ainda é grande e permanecerá assim pelo menos até a próxima geração nos países mais ricos do mundo.

De acordo com Agerberg; Carlsson em 1981, um número significativo de pacientes geriátricos experimentam dificuldades de obter uma adequada função mastigatória eficiente, estável e confortável, com as próteses removíveis. O relacionamento entre função mastigatória, digestão e nutrição funcional é objeto de vários estudos, e onde a mastigação está comprometida, o estado nutricional e de absorção de bons nutrientes de igual modo também  estarão envolvidos.

Nos últimos anos, os implantes dentários assumiram grande importância entre a população geriátrica, onde além de melhorar a estética e a função, as próteses implanto-suportadas podem prevenir a perda de auto-estima e combater o isolamento social, ambos causados pela ausência de dentes ou destes estarem em péssima composição visual, permitindo ao indivíduo desfrutar do envelhecimento com boa qualidade de vida física, social e psicológica (Vasconcelos et al., 2004).

Uma melhoria na função mastigatória, medida pelo aumento na velocidade e deslocamento mandibular, tem sido demonstrada após reabilitação protética implanto-suportada, como resultado da maior estabilidade e retenção. Truhlar et al. (1997) afirmam que o crescimento da necessidade de implantes pelos pacientes idosos resulta de múltiplos fatores, incluindo a perda de dentes, condições anatômicas da crista óssea edêntula, desempenho inadequado das próteses removíveis, necessidade psicológica do paciente, resultados previsíveis a longo tempo das próteses implanto-suportadas e maior conhecimento dos benefícios dos implantes pelo profissional e pelo público em geral. Os autores asseguram ainda que o uso de implantes dentários endósseos deve ser considerado, se a solução protética convencional trouxer evidente desvantagem para o paciente com relação a aspectos estéticos e funcionais, à proteção dos dentes remanescentes, estresse psicológico e considerações anatômicas diversas.

Kondell et al. em 1988, observaram a influência da idade no prognóstico do tratamento com implante em um estudo com 53 pacientes idosos (com idade entre 65 e 85 anos) e 36 pacientes mais jovens (com idade entre 18 e 54 anos). O índice de sucesso total foi aproximadamente o mesmo em ambos os grupos, cerca de 95%. As complicações encontradas foram poucas e uniformemente distribuídas em ambos os grupos, sendo estas: perda do implante, dificuldade fonética, falha na osseointegração, hiperplasia na mucosa adjacente e fístulas circundantes ao implante. Os autores concluíram que apenas a idade cronológica não é um fator determinante no prognóstico, nem tampouco representa uma contra-indicação; e que a reabilitação com implantes pode ser considerada segura e praticável da mesma forma para idosos e para pacientes mais jovens.

Em um estudo sobre a influência da idade do paciente no sucesso de overdentures inferiores retidas a implantes, Meijer et al. (2001), afirmaram que o desempenho clínico destas overdentures foi igualmente bem-sucedido tanto nos pacientes jovens, como nos idosos e concluem que a idade não deveria ser a razão de exclusão dos pacientes a serem tratados com implantes bucais intra-ósseos.

A idade não é uma desvantagem que excluirá pacientes de tratamentos extensos ou resulta em medidas paliativas simples. É recomendado o início rápido do tratamento, em vez de adiamento, quando o paciente está bem de sua saúde geral, colaborador e com habilidade manual para bem higienizar a prótese a ser instalada, conforme afirmou Mericske-Stern em 1994.

Em um trabalho realizado em 1998, Bryant; Zarb acompanharam 39 pacientes por períodos de oito a dez anos e compararam o desempenho clínico dos implantes em idosos ao de coincidente quantidade em pacientes jovens, com tratamentos semelhantes. Os autores obtiveram taxas praticamente iguais de sobrevivência dos implantes tanto em idosos (95,2%) quanto nos mais jovens (92,3%) e por isto consideraram um alto índice de sucesso na técnica, sejam os pacientes jovens ou idosos.

Apesar de existirem algumas contra-indicações absolutas ao uso de implantes, estes podem ser usados na grande maioria dos pacientes, independente de suas idades, relatam Reher; Coelho (2004). É importante, entretanto, ter sempre em mente as necessidades e características individuais de cada paciente, especialmente do geriátrico, evitando assim o risco de oferecer tratamentos padronizados para cada um deles.

Segundo Misch, em 1981, uma idade limite não pode ser estipulada em pacientes saudáveis; isto deve ser decidido caso-a-caso, se o vigor da saúde geral, destreza manual e estado médico permitem ou não o uso de implantes dentários. O autor acima afirma ainda que a avaliação médica é mais importante em Implantodontia do que em muitas outras áreas da Odontologia porque as condições sistêmicas que influenciam o tratamento são bem freqüentes.

A seleção do paciente a receber implante tem importância crucial, uma vez que o tratamento envolve procedimentos cirúrgicos, boa capacidade de reparação óssea e de cicatrização da mucosa, até a colocação das próteses, afirmam Drummond et al. em 1995, ponderando que na avaliação do paciente idoso, deve-se averiguar se a cirurgia e o período de cicatrização podem ser bem tolerados por eles.

Diversos estudos têm mostrado que pacientes idosos saudáveis podem ter o mesmo prognóstico para implantes que pacientes jovens. Porém, nos cuidados dentários do paciente idoso, observam-se problemas não encontrados em pacientes jovens, conforme Garg et al. (1997), já que muitos desses resultam de alterações teciduais que ocorrem durante o envelhecimento. Segundo os autores, o clínico deve estar ciente das alterações físicas, metabólicas e endócrinas associadas à idade e como estas alterações podem afetar o tratamento com implantes. Osteoporose, xerostomia, diabetes alta ou não controlada (válido também para a hipertensão), problemas renais graves, risco real de endocardites infecciosas e tecidos bucais irradiados são condições importantes que devem ser consideradas pelo dentista para contra-indicar a terapia por implantes.

De acordo com Al Jabbari et al. (2003), o fato de ser idoso não seria uma contra-indicação para a sobrevivência do implante por um longo tempo. Os autores afirmaram que os problemas cirúrgicos e protéticos e complicações encontradas em pacientes geriátricos são similares àquelas reportadas em pacientes jovens. O tratamento com implantes deveria levar em conta normas médicas de saúde geral, onde todo o esforço deve ser focado na seleção meticulosa do paciente e manter uma atenção regular sobre sua integridade, visando considerar possíveis condições geriátricas responsáveis por falhas nos implantes a longo prazo. O cirurgião-dentista deve ter um mínimo de conhecimento de medicina interna como um pré-requisito para proporcionar um tratamento adequado com implantes para esses pacientes.

É necessário que o profissional tenha conhecimento das técnicas de Implantodontia desenvolvidas atualmente e das doenças sistêmicas, consciente dos riscos existentes, a fim de ter um bom prognóstico para melhor indicar e planejar o trabalho a ser executado, conforme Tibério (2004). De acordo com a autora, é importante salientar que os procedimentos cirúrgicos no tratamento de pacientes idosos devem ter como preocupação principal a execução de uma anamnese bem dirigida, para que se possa avaliar as necessidades, quanto às avaliações médicas e interações medicamentosas, muito comuns de ocorrerem nesta faixa etária.  

Vantagens e desvantagens

O uso de implantes dentários a fim de promover suporte às próteses oferece muitas vantagens comparadas com as próteses removíveis mucodento-suportadas, sendo a maior vantagem em um paciente parcialmente edêntulo recente, pela manutenção da altura e largura ósseas, ainda presentes, por um implante bem sucedido, segundo Jacobs et al. (1992). Ainda segundo estes autores, uma prótese implanto-suportada tem maior retenção e estabilidade, sendo o paciente capaz de reproduzir uma dada oclusão cêntrica consistentemente. Além disso, o paciente tem maior confiança para falar, devido à melhora na fonética e para se alimentar, por uma melhora na performance mastigatória.

De acordo com Drummond et al. em 1995, as vantagens da técnica de implante para pacientes idosos são: melhora no suporte e retenção das próteses, aumento da função (mastigação, fala...), confiança aumentada, o fato de não exigir grande destreza para colocar uma prótese removível com complexa trajetória de inserção. Como desvantagens para uso de implantes em idosos, os autores citam: a necessidade de cirurgia (que depende do estado médico e da tolerância do paciente), extenso período de tratamento antes de usufruir das vantagens (o ideal tempo para ocorrer uma perfeita osseointegração), necessidade de cuidados contínuos, ser dependente da motivação e habilidade do paciente, da imperiosa necessidade de revisões profissionais regulares e do risco de falhas em idades muito avançadas devido à progressiva perda da destreza e habilidade manual para realizar uma correta higienização, que é imprescindível ao sucesso de longo prazo dos casos clínicos em prótese dentária.

Comparados com as próteses totais, os implantes levam grande vantagem, conforme afirmaram Bottino et al. em 2002, pois restabelecem com maior capacidade a função mastigatória e estética, e têm apenas como fatores limitadores de seu uso a quantidade de osso disponível e a situação econômica do paciente. Uma outra desvantagem relatada por Engfors et al.(2004), é que os pacientes idosos têm mais problemas de adaptação à nova prótese implantada e isto parece está relacionado ao processo de aprendizado muscular, que é mais prolongado nestes pacientes.

Indicações e contra-indicações

Conforme Holm-Pedersen; Löe (1996) existem três grandes indicações para o uso de implantes osseointegrados, que são: aumentar o conforto mastigatório dos pacientes, preservar os dentes naturais e repor dentes perdidos estrategicamente importantes para a estética e fonética. Com relação às contra-indicações, os autores relatam que pacientes comprometidos sistemicamente e também com desordens mentais não são bons candidatos para implantação. Apenas pacientes motivados e cooperativos deveriam ser considerados para terapia com implantes, pois pacientes incapazes de manterem uma adequada higiene oral e aqueles com infecção oral persistente, como é a doença periodontal, geram uma importante contra-indicação, por representarem um alto risco para infecções periimplantares. Ainda de acordo com os autores acima, a implantação não deve ser realizada em regiões de inadequado volume ósseo, a menos que a região seja tratada com outras terapêuticas regenerativas.

Uma importante aplicação da ancoragem com implantes na população geriátrica é na reabilitação de defeitos maxilo-faciais, em pacientes com câncer bucal, afirmam Mericske-Stern et al. em 1999. O paciente mais velho pode seguir um tratamento normal com implantes, afirmam Gilbert; Minaker (1990), desde que as condições médicas, psicológicas e farmacológicas sejam consideradas e avaliadas.

As indicações para tratamento com implantes em idosos são: insuficiente retenção do aparelho protético devido à extensa reabsorção do osso alveolar, a hipersensibilidade e vulnerabilidade da mucosa, defeitos na mandíbula após trauma ou ressecção de tumor, distúrbios de inervação nos músculos orais e periorais após trauma ou doenças cerebrovasculares, distúrbios funcionais que impedem o paciente de usar seu aparelho protético devido à dificuldade de adaptação às próteses pela idade ou por náuseas e reflexos de vômito e inabilidade psico-social de aceitar o aparelho protético apesar de possuir pré-requisitos morfológicos e funcionais adequados, de acordo com Nordenram; Landt (1986). Conforme estes autores, as contra-indicações para tratamento com implantes em pacientes idosos são: boa aceitação do aparelho protético convencional (pela inevitável mudança de hábitos implícita no uso de implantes), osso residual insuficiente em volume e qualidade, falta de motivação para tratamento com implantes no que tange às medidas de higiene oral, condições médicas gerais como diabetes não-compensada, osteoporose severa, abuso de álcool e fumo que levam a higiene oral questionável e predispõem às doenças, condições orais especiais, como radioterapia e certas condições mentais que podem indicar resultado psicológico negativo e inabilidade para cumprir pós-operatórios meticulosos e programas de manutenção.

Para serem indicados ao tratamento com implantes, os pacientes devem ser cooperativos, motivados, não-fumantes, livres de hábitos parafuncionais, estarem cientes de todos os procedimentos que eles experimentarão a fim de evitarem-se expectativas irreais, além de terem boa qualidade e quantidade óssea, concordam Garg et al. em 1997.

Comprometimentos sistêmicos maiores como doenças renais e hepáticas graves, osteoporose, osteomalácia, radioterapia, entre outras, são alterações que levam à contra-indicação médica do uso de implantes, conforme afirmaram Reher; Coelho (2004). Ainda segundo estes autores, infecções crônicas, como doença periodontal, além de contra-indicarem momentaneamente o uso de implantes, podem sugerir dificuldades motoras  ou de motivação do paciente em relação à sua higiene bucal, devendo este quesito ser sempre avaliado com seriedade, pois é de alto risco na manutenção futura da integridade dos implantes.

Zarb; Schmitt (1995) num estudo realizado em Toronto, concluem que nem a idade avançada, nem o nível diminuído de higiene oral que freqüentemente a acompanha são contra-indicações únicas à prescrição para tratamento com osseointegração. Neste estudo, os pacientes idosos que colocaram implantes e os pacientes que se tornaram idosos desde a colocação dos implantes, tiveram próteses de vários desenhos confeccionadas para eles e estas funcionaram satisfatoriamente ao longo dos anos de controle do estudo efetuado.

Os implantes dentários são contra-indicados ou devem ser usados com grande cautela em pacientes que sofrem de impedimento mental, conforme Truhlar et al. (1997), no que diz respeito à expectativa exagerada do tratamento, incapacidade de compreendê-lo em sua totalidade e necessidade de manutenção e cuidados diários. Ainda segundo os autores acima, hábitos dentários passados e presentes como bruxismo e a razão da perda dentária devem ser considerados. Por suas experiências, afirmaram que pacientes com história de bruxismo ou hábitos parafuncionais quando usavam próteses totais, muito freqüentemente retomam este comportamento quando próteses fixas implanto-suportadas são inseridas e isto pode resultar em sobrecarga oclusal fatal nos implantes.

São indicações para tratamento com implantes: inabilidade para reter e usar confortavelmente próteses totais, como resultado de uma severa alteração morfológica na área de suporte da prótese, presença de reflexo de regurgitação hiperativo, coordenação oro-muscular insuficiente aparente (causada por Doença de Parkinson, AVC, etc.) e intolerância às próteses com resina acrílica, afirmam Drummond et al. (1995). Os autores descrevem como contra-indicações: paciente frágil devido à doença sistêmica ou doença não-controlada, osso que apresenta quantidade ou qualidade comprometida, histórico de abuso de drogas/medicamentos, sérios distúrbios mentais e quando o dentista julgar existirem expectativas irreais a respeito do resultado estético imaginado pelo paciente.

Conforme Chanavaz (1998), as contra-indicações absolutas referem-se às condições de saúde que podem arriscar a saúde geral ou que podem comprometer seriamente a sobrevivência dos implantes e causar complicações crônicas residuais. Contra-indicações absolutas incluem: infarto do miocárdio recente, próteses valvulares (nos primeiros dezoito meses), desordem renal severa, diabetes resistente ao tratamento, osteoporose secundária generalizada, alcoolismo crônico ou severo, osteomalácia resistente ao tratamento, radioterapia ativa, deficiência hormonal severa, viciados em drogas e hábito de fumar (mais de vinte cigarros por dia). O autor cita ainda contra-indicações relativas à natureza e severidade da doença sistêmica e se esta pode ou não ser satisfatoriamente controlada previamente à cirurgia. São elas: AIDS e casos soropositivos, uso prolongado de corticoesteróides, desordem do metabolismo de cálcio e fósforo, desordens hematopoiéticas, tumores buco-faríngeos, quimioterapia em progresso, desordem renal leve, desordem hepato-pancreática, desordem endócrina múltipla, desordens psicológicas ou psicoses, estilo de vida insalubre, falta de compreensão ou motivação e planos de tratamento inadequados à realidade dos pacientes.

Como contra-indicações locais, processos osseodestrutivos, como osteomielite, osteorradionecrose, cistos residuais, tumores malignos, periodontite, abcesso/lesão apical em dentes vizinhos, raízes residuais e lesões na mucosa bucal, como leucoplasia, líquen bucal, estomatites de diversas origens e hiperplasias, são citadas por Bottino et al. (2002). Como contra-indicações locais temporárias, os autores ainda citam: inadequado volume ósseo vertical e vestíbulo-lingual, qualidade do osso (região medular muito porosa com largos espaços medulares e poucas cristas ósseas), relações maxilomandibulares de prognatismo ou retrognatismo pronunciados, inserções musculares do assoalho da boca, do músculo mentoniano e de freios e bridas no local da cirurgia, gengiva inserida muito pequena ou deficiente em volta da instalação do implante e higiene bucal inadequada.

 

Conclusões:

  1. Com o aumento real da expectativa de vida na população mundial, somado à previsibilidade de sucessos da moderna osseointegração, a Implantodontia tornou-se uma opção viável de tratamento também para pacientes idosos.

 

  1. A idade, per si, não é uma contra-indicação na colocação de implantes dentários, pois se obtém resultados estéticos semelhantes àqueles dos pacientes jovens, mas com clara melhora na capacidade mastigatória, estado nutricional e auto-estima, o quê contribui para uma melhor qualidade de vida neste momento da existência.

  1. O paciente idoso pode apresentar alterações físicas, psicológicas e condições de saúde associadas à idade que podem contra-indicar o uso de implantes, devendo para isso ser realizada uma detalhada anamnese, prognóstico e propensão de futuros estados degenerativos que irão influenciar especialmente na sua condição de uma perfeita higiene bucal.

 

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