A musicoterapia atuando na qualidade de vida do idoso
institucionalizado - caminhando pela psicogerontologia*

Por Luisiana Baldini França Passarini - pesquisadora mentora
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Durante o curso de graduação em Musicoterapia iniciei minha prática clínica através dos estágios. Desde o ano de 2004, que corresponde ao terceiro ano de minha graduação, atuo em locais conveniados com a faculdade, dentre as quais há uma instituição particular para idosos, com aproximadamente quarenta moradores na faixa etária de 55 a 93 anos. Desses, em virtude das dificuldades de locomoção até os locais de atendimento, apenas vinte e cinco participam das sessões de musicoterapia. O trabalho é desenvolvido em parceria com a musicoterapeuta Thaís Politansky Cervi. A prática clínica com este público nos fez refletir sobre suas necessidades terapêuticas e sobre suas reais possibilidades de mudança e conseqüente melhora, em virtude do espaço físico de que dispunham, das regras e horários da instituição, de suas condições gerais de saúde e da forma possível de atendimento – musicoterapia em grupo. Apesar de tentar utilizar critérios de saúde física e nível de comprometimento mental, previamente planejados para determinarmos os grupos de atendimento, acabamos cedendo à organização dos subgrupos que já existiam na casa para não interferir bruscamente na rotina e nas relações interpessoais dos idosos. A formação desses subgrupos tem relação com o local da casa onde preferem passar o dia. Sendo assim, atendemos desde então três grupos em horários subseqüentes e locais diferentes. Os grupos assim estabelecidos são semi-abertos (alguns velhos se deslocam para o local onde está outro grupo) e heterogêneos quanto às condições de saúde física e mental.

Analisando as características desta clientela, elaboramos hipóteses sobre os objetivos dos atendimentos. Concordamos que a contribuição mais significativa para estes idosos era trabalharmos aspectos que estivessem relacionados com o bem-estar e a qualidade de vida deles. A musicoterapia, vista no meio científico como nova área do conhecimento, pode atuar em diversas áreas da saúde e bem estar do indivíduo, promovendo a melhora na qualidade de vida através da utilização correta de elementos musicais como ritmo, melodia e som, feita por um profissional qualificado. Segundo a World Federation of  Music Therapy (Federação Mundial de Musicoterapia):

Musicoterapia é a utilização da música e/ou dos elementos musicais (som, ritmo, melodia e harmonia) por um musicoterapeuta e pelo cliente ou grupo, em um processo estruturado para facilitar e promover a comunicação, o relacionamento, a aprendizagem, a mobilização, a expressão e a organização (física, emocional, mental, social e cognitiva) para desenvolver potenciais e desenvolver ou recuperar funções do indivíduo de forma que ele possa alcançar melhor integração intra e interpessoal e conseqüentemente uma melhor qualidade de vida.(Bruscia, 2000:286).

O presente trabalho pretende justificar e fundamentar o atendimento musicoterapêutico desenvolvido com o idoso institucionalizado, mostrando que os objetivos propostos e trabalhados dentro do processo musicoterapêutico contribuem para melhorar sua qualidade de vida. Para tal serão feitas, sob o olhar da psicogerontologia, a conceituação de qualidade de vida, uma reflexão sobre o idoso que vive na instituição e uma breve explanação sobre Musicoterapia e algumas técnicas que podem ser utilizadas para alcançar os objetivos propostos no trabalho.

Segundo Neri (2001, p.162), “... em qualquer momento do ciclo vital e em qualquer sociedade, qualidade de vida é um fenômeno de várias faces e, assim, é mais bem descrito por intermédio de um construto multidimensional...”, ou seja, a avaliação da qualidade de vida está atrelada à aspectos biológicos, psicológicos e  sociais de cada indivíduo e suas relações com o meio físico e social no tempo passado, presente e futuro; tem a ver com aquilo que é tido como o  ideal e o desejável para o “bem-estar” do ponto de vista do indivíduo e da sociedade. Em gerontologia existe um modelo de qualidade de vida na velhice, proposto por Lawton,[1] que se baseia em quatro pilares – competência comportamental, condições ambientais, qualidade de vida percebida e bem-estar subjetivo do idoso.  Este modelo propõe avaliar todos os aspectos ambientais, sociais e de saúde que se inter-relacionam para contribuir com a qualidade de vida como será visto a seguir.

No âmbito da competência comportamental leva-se em conta a saúde física (órgãos e sistemas), a funcionalidade física (mobilidade, força, coordenação, etc.), a capacidade em realizar as AVDs (atividades da vida diária como arrumar-se, comer, usar o toalete, andar , tomar banho, etc.) , as AIVDs (atividades instrumentais da vida diária como cozinhar, fazer compras, transportar-se, manter a saúde, etc.), a cognição, o comportamento social e a utilização do tempo.  Ainda neste âmbito, M. Baltes[2] propõe um modelo bidimensional para as competências comportamentais, onde se levam em conta a independência e a autonomia. A primeira diz respeito ao que o autor chama competências básicas e inclui atividades relacionadas ao autocuidado e à sobrevivência. A segunda seria o que ele chama competências expandidas e inclui atividades que colocam a pessoa em contato com o ambiente físico e social externo, atividades sociais e atividades de lazer escolhidas pela pessoa. Sugere ainda que a frequência e a duração dos períodos de sono e vigília também são fatores que contribuem para a qualidade de vida posto que são indicadores de saúde física e mental do idoso (Neri, 2001).

Quanto às condições ambientais, elas têm relação direta com o bem-estar percebido pelo indivíduo. O ambiente em que vive o idoso deve ser adaptado às suas capacidades físicas e suas competências comportamentais para que seu cotidiano seja mais agradável e confortável. Deve-se atentar para a disposição dos móveis e objetos, para a iluminação e para a segurança em relação aos calçados. Estas providências devem ser tomadas pelo idoso (quando lhe for possível) ou pelos cuidadores e/ou familiares. Elas possibilitam a promoção da autonomia e da independência, estimulam o funcionamento físico e psicossocial, previnem acidentes, incapacidades geradas por estes, atenuam o medo e a insegurança. Segundo Neri (2001, p.168) “A adoção de providências que visem facilitar e promover a interação física, social e psicológica do idoso com o ambiente pode aumentar a sua eficácia e assim a qualidade de vida real e percebida do idoso”.

A qualidade de vida percebida é a avaliação subjetiva que a pessoa faz de seu funcionamento nas competências comportamentais, ou seja, é um dado subjetivo que depende de fatores como: saúde percebida, doenças, dor e desconforto relatados, alterações percebidas na cognição e auto-eficácia para questões físicas e cognitivas. Esta avaliação está relacionada com a convicção da pessoa em relação à sua capacidade para executar comportamentos que produzam o resultado esperado (crença de auto-eficácia) como denomina Bandura[3] . Segundo Neri (2001 p.169).  “... as crenças de auto-eficácia são importantes determinantes de desempenhos físicos e intelectuais e de bem-estar subjetivo na velhice normal e na velhice patológica”.

Como quarto pilar para a avaliação da qualidade de vida estaria então o bem-estar subjetivo, que reflete a avaliação pessoal sobre as relações entre competência comportamental, condições ambientais e qualidade de vida percebida, ou seja, como a vida é aos olhos do sujeito. Ainda segundo a mesma autora, há três aspectos centrais na avaliação do bem-estar subjetivo:

1.as medidas do bem-estar subjetivo incluem tanto avaliação global quanto avaliações particulares referenciadas a domínios, tais como saúde física e cognitiva, sexualidade, relações sociais, relações familiares e espiritualidade;

2.o bem-estar subjetivo inclui medidas cognitivas e emocionais. Dentre as primeiras, as mais conhecidas são a satisfação global com a vida e a satisfação referenciada a domínios selecionados. Entre as segundas, as mais comuns são as medidas emocionais ou afetivas, referenciadas a valores positivos e negativos.

3.pertence ao âmbito da experiência privada (Neri, 2001: 170).

Diante de tais reflexões sobre o que seria qualidade de vida na velhice, faz-se necessária a adequação destes conceitos ao idoso institucionalizado. Segundo Zimerman (2000, p.94), “... as instituições são uma resposta à sociedade, que precisa desenvolver mecanismos para lidar com os problemas criados por ela própria”.  Ainda segundo a autora, a necessidade de privar o velho do convívio familiar constante e de encaminhá-lo à instituição vem de dificuldades econômicas, da convivência difícil com alguns deles, da incapacidade da família de propiciar um ambiente agradável para o velho, em algumas situações, pela falta de família e principalmente pelo papel que o idoso tem hoje na sociedade.

O velho nas sociedades tradicionais representava a sabedoria, a paciência e os valores da ancestralidade, que transmitidos oralmente, eram sinalizadores dos caminhos a serem seguidos pelos mais jovens. A partir da revolução industrial, o indivíduo passa a ter valor por aquilo que produz. Segundo Goldfarb (1998, p.25), “... os valores tradicionais vão se perdendo em favor de uma sociedade individualista onde o velho, por não ser reprodutor de vida nem de produtor de riqueza, nada vale; o valor social da velhice passa então a ser associado à inutilidade e decrepitude”.

Apesar de haver instituições que oferecem muito conforto e afetividade, a internação  do idoso afeta diretamente fatores determinantes de sua qualidade de vida. São alteradas as condições ambientais (o velho tem que se adequar ao espaço físico oferecido pela instituição, aos horários e à rotina da mesma), a rede de relações sociais (passa a conviver com pessoas que possuem diferentes condições econômicas, culturais, sociais e religiosas) e perde contato com o mundo externo. O afastamento familiar que geralmente ocorre, contribui para a depressão e os problemas de saúde em geral (Zimerman, 2000). As competências comportamentais ficam sujeitas, além das condições de saúde, à passividade que naturalmente é imposta ao idoso. Espera-se que o velho seja um indivíduo acomodado, cordato e passivo; quando age desta maneira é elogiado e recompensado por cooperar com o cuidador, o que resulta na inibição do comportamento e na diminuição das habilidades físicas e mentais do idoso, podendo torna-lo dependente. O sentimento de dependência somado ao sentimento de perda de controle e à descrença na auto-eficácia afetam a autonomia de modo geral; podem derivar de fatores como doença crônica, necessidade de  ajuda de outras pessoas para a realização das AVDs e perda de familiares e amigos (Goldstein, 2000).

Segundo Erbolato (2000), diretamente relacionada à crença na auto-eficácia (capacidade para resolver problemas), está a auto-estima.  A auto-estima é a forma como o sujeito se avalia qualitativamente, ou seja, o quanto gosta de si mesmo. O gostar de si mesmo só pode existir se o sujeito percebe-se como ser único e diferenciado; se ele possui uma identidade. Desde que um indivíduo nasce ele tem experiências sociais, psicológicas e ambientais que lhe permitem diferenciar-se e assim identificar-se como uma imagem que é por ele avaliada; o sujeito tem idéias objetivas a respeito desta imagem/identidade (autoconceito) e idéias subjetivas (auto-estima). Para Erbolato (2000, p.37), ”... parece claro que, para o desenvolvimento da auto-estima, primeiro precisamos definir quem somos”. Se o sujeito (velho) não acredita em sua capacidade de realização (auto-eficácia), sua auto-estima fica rebaixada e assim seu autoconceito e identidade são abalados; conseqüentemente sua percepção de qualidade de vida e seu bem estar subjetivo também.

 A explanação sobre todos estes conceitos e condições de vida mostra que os “quatro pilares” do modelo de qualidade de vida na velhice (descrito anteriormente) estão abalados na vida do idoso institucionalizado. O trabalho de Musicoterapia desenvolvido é fundamentado na tentativa de melhorar a qualidade de vida deste; objetiva resgatar a identidade social e individual, estimular a autonomia, a independência e a elevação da auto-estima, trabalhar a cognição, estimular a expressão corporo-sonoro-musical e trabalhar as relações intra e interpessoais no grupo, principalmente através do resgate da memória autobiográfica. O trabalho é realizado com as músicas escolhidas pelos pacientes, ou seja, músicas que fazem parte de seu histórico-sonoro-musical (desde a infância até os dias atuais) propiciando assim lembranças de fatos e épocas de suas vidas. Segundo Souza (2002, p.875) “...um repertório  não só representa a vida sonoro-musical individual e as vivências e emoções mais pessoais, mas é também o fio condutor que transpassa uma coletividade, várias épocas e o próprio tempo.”

Utilizando este repertório, através das técnicas musicoterapêuticas, o idoso é levado a re-vivenciar vários fatos de sua vida; sua memória é ativada, sua história e sua identidade “re-afirmadas” e as emoções atreladas a estas lembranças são resignificadas. Segundo Goldfarb (2004, p.4) “...a emoção atual achará sua causa e a passada sua resignificação”.

As técnicas musicoterapêuticas ou experiências musicais[4] mais utilizadas no trabalho são a re-criação musical e a audição musical. A re-criação inclui atividades musicais de execução, reprodução, transformação e interpretação. O paciente pode utilizar instrumentos para acompanhar uma gravação ou música ao vivo, cantar lendo a letra ou acompanhando uma gravação, canções solo ou participar de jogos musicais. A re-criação facilita o desenvolvimento de habilidades sensório-motoras, melhora a atenção, orientação e memória, promove a integração do grupo e ajuda o paciente a desempenhar papéis específicos nas várias situações interpessoais.  A audição (experiência receptiva) pode ser com música ao vivo ou gravação. Enfoca aspectos físicos, emocionais e intelectuais do paciente. O paciente ouve música e responde de forma silenciosa, verbalmente ou através de outra modalidade. Alguns dos objetivos terapêuticos são promover a receptividade, evocar estados afetivos, estimular (ou relaxar) e facilitar a memória e as reminiscências (Bruscia, 2000).

Em todas estas atividades os pacientes interagem com as musicoterapeutas e com o grupo através da produção sonora, seja ela instrumental, vocal ou corporal, o que contribui para a integração grupal. Os instrumentos oferecidos são colocados no centro do setting e o idoso faz a escolha de tocar (ele mesmo escolhe seu instrumento) ou não; é um momento onde pode explorar sua independência, sua autonomia e sua criatividade. São respeitados os limites individuais e é trabalhada a aceitação destes limites através das diversas possibilidades de expressão sonoro-musical oferecidas. Cada paciente tem sua identidade musical reconhecida dentro do grupo e conseqüentemente existe uma identidade musical grupal que diferencia um grupo do outro. Os pacientes gravemente comprometidos (alguns casos de AVC e demência) podem parecer não se beneficiar da musicoterapia grupal. Contudo, não sabemos se estariam se beneficiando subjetivamente da integração grupal. Por tal motivo, há uma tendência de se indicar o atendimento individual para que fossem obtidos resultados significativos na reabilitação. Na prática, alguns permanecem nas salas durante os atendimentos grupais. São estimulados, mas só eventualmente respondem de alguma forma.

Concluindo, acredito que a musicoterapia, através da retomada do histórico sonoro-musical, tem propiciado aos idosos o resgate da identidade, da auto estima, da crença em suas capacidades, tem despertado interesses por contextos sociais atuais e passados, tem estimulado a melhora nas relações interpessoais e ativado aspectos cognitivos e emocionais; em muito tem contribuído para a melhora da qualidade de vida dos idosos da instituição, principalmente no que diz respeito ao bem estar subjetivo , a alguns aspectos relacionados às competências comportamentais e à qualidade de vida percebida como proposto por Lawton,  já citado.

Bibliografia

BRUSCIA, KENNETH E. Definindo Musicoterapia. Rio de Janeiro: Enelivros, 2000.

ERBOLATO, REGINA M. P. L. Gostando de si mesmo: a auto-estima.  In: NERI, ANITA LIBERASSO e FREIRE, SUELI A. (org.). E por falar em boa velhice. Campinas, SP: Papirus, 2000.

GOLDFARB, DELIA C. Corpo, Tempo e Envelhecimento. São Paulo: Casa do Psicólogo, 1998.

 _______________. Memórias e temporalidades construindo histórias. Mesa: As tramas do tempo nos fios da memória.  Apresentado na VII Semana de Gerontologia, 2004.

GOLDSTEIN, LUCILA L. No comando da própria vida: a importância de crenças e comportamentos de controle para o bem-estar na velhice. In: NERI, ANITA LIBERASSO e FREIRE, SUELI A. (org.). E por falar em boa velhice. Campinas, SP: Papirus, 2000.

NERI, ANITA LIBERASSO (org.). Desenvolvimento e Envelhecimento – Perspectivas biológicas, psicológicas e sociológicas. Campinas: Papirus, 2001.

SOUZA, MÁRCIA GODINHO C. Musicoterapia e a Clínica do Envelhecimento. In: FREITAS, ELIZABETE VIANA DE - PY, LIGIA - NERI, ANITA LIGERALESSO - CANÇADO, FLÁVIO ALUIZIO XAVIER - GORZONI, MILTON LUIZ - ROCHA, SÔNIA MARIA DA. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

ZIMERMAN, GUITE I. Velhice – Aspectos Biopsicossociais. Porto Alegre: Artes Médicas Sul Ltda, 2000.